La polución ambiental es una amenaza existencial para la salud del planeta y pone en peligro la sustentabilidad de las sociedades modernas. El estudio Global Burden of Disease publicado en Lancet estima que alrededor de 9,0 millones de muertes totales son atribuibles a la contaminación ambiental (4,2 millones a la contaminación ambiental y 2,9 millones a la contaminación atmosférica doméstica). (1) La contaminación medioambiental son los desechos no deseados de origen humano que se vierten en el aire, el agua y la tierra y que generan algún daño en la salud de las personas. El 70% de la contaminación ambiental consiste en contaminación del aire. (2) La exposición a la contaminación del aire da cuenta de alrededor de 10 millones de muertes anuales, que son directamente atribuibles a la exposición a largo plazo a partículas finas. (2,3) Asimismo, la contaminación atmosférica es el cuarto factor de riesgo más alto para mortalidad, con más muertes atribuibles que el colesterol LDL alto, el índice de masa corporal alto, la inactividad física o el consumo de alcohol. (2-4)
Contaminación atmosférica
La contaminación atmosférica consiste en la liberación de sustancias químicas y partículas en la atmósfera, alterando su composición y suponiendo un riesgo para la salud de las personas y de los demás seres vivos. (5) Entre los compuestos que generan contaminación atmosférica se pueden mencionar: el material particulado (PM), el ozono (O3 ), el dióxido de nitrógeno NO2 ) y el dióxido de azufre (SO2 ). Es mayor la evidencia que involucra a los componentes del PM como causa principal de los efectos cardiovasculares. El PM consiste en una compleja mezcla de partículas sólidas y líquidas de sustancias orgánicas e inorgánicas suspendidas en el aire. Los principales componentes del PM son los sulfatos, los nitratos, el amoníaco, el cloruro de sodio, el hollín, los polvos minerales y el agua. El PM se clasifica según su tamaño en diversas fracciones: PM de partículas “gruesas” (PM10 = 2,5 a 10 μm), PM de partículas “finas” (PM2.5 ≤2,5 μm) o PM de partículas “ultrafinas” (PUF, ≤0,1 μm). El PM se cuantifica por las partículas (masa) contenidas por metro cúbico (μg/m3). A su vez, el PM de diferentes tamaños parece generar diferentes capacidades de producir efectos nocivos. Si bien un creciente número de estudios apoya la toxicidad de las partículas ultrafinas, así como posiblemente de las partículas gruesas, la abrumadora carga de pruebas señala a las PM2.5 como el principal contaminante del aire y las que que plantean la mayor amenaza para la salud pública mundial. (6)
Con respecto a las PM de partículas finas, las directrices de la Organizacón Mundial de la Salud (OMS) establecen que el nivel máximo de seguridad es una concentración media anual de 10 μg/m3 o menos. Con la intención de que las ciudades reduzcan la contaminación del aire, incluso si no pueden alcanzar los niveles ideales de seguridad, la OMS ha establecido tres metas intermedias; estas son:
<15 μg/m3 (meta intermedia 3)
<25 μg/m3 (meta intermedia 2)
<35 μg/m3 (meta intermedia 1)
Estas no se alcanzan en muchas ciudades que superan actualmente el nivel más alto, representado por la meta intermedia 1. (6). Más del 90% de la población mundial está expuesta a niveles superiores a las indicadas en las directrices de la OMS sobre la calidad del aire, de <10 μg/m3 para los niveles anuales y <20 μg/m3 para los niveles diarios. (7,8).
Entre los mecanismos fisiopatológicos que vinculan la contaminación del aire con la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, los más relevantes son el desequilibrio autonómico que favorece el tono simpático, la activación de vías protombóticas, la disfunción endotelial y el efecto en el sistema nervioso central con activación del eje hipotálamo-hipofisario e inflamación sistémica. (6,9)
Contribución del polvo procedente de fuentes naturales
Los niveles que suelen encontrarse en los hogares pueden ser un orden de magnitud superior a los niveles ambientales del aire libre en la misma ubicación geográfica. Esto se ha observado en particular en países de medianos y bajos recursos. La causa es que esta población sigue cocinando y calentando sus hogares con combustibles sólidos (es decir, madera, residuos agrícolas, carbón vegetal y mineral y excrementos de animales), en fuegos abiertos y en cocinas con fugas, generando contaminación interior. (10)
Contribución del polvo procedente de fuentes naturales
Recientemente se ha llamado la atención sobre los efectos en la salud de las partículas de eventos naturales, como el polvo del desierto, los incendios forestales y las erupciones volcánicas. Se estima que el polvo natural contribuye al 18% de la mortalidad prematura total atribuible a la contaminación atmosférica. Sin embargo, en regiones áridas, una gran fracción de PM10 deriva de partículas de polvo del desierto. (11)
Polución y enfermedad cardiovascular
El primer estudio de importancia referido a polución y enfermedad cardiovascular es el estudio de seis ciudades de Estados Unidos que analizó los niveles de contaminación atmosférica durante un período de 14 a 16 años. Este estudio encontró una relación clara entre niveles más altos de PM2.5 e ingresos hospitalarios y muertes por enfermedad cardiovascular. Esta asociación se mantuvo incluso cuando se controló con respecto al sexo, la edad, el tabaquismo, el nivel de educación y la exposición ocupacional al polvo, los gases y los vapores. (12)
Asimismo, varios estudios epidemiológicos han mostrado asociaciones entre la contaminación atmosférica y diversas enfermedades cardiovasculares, incluida la enfermedad coronaria, eventos coronarios agudos e infarto de miocardio. (13) El estudio SCAPE mostró un aumento relativo significativo del 13% en eventos coronarios agudos no fatales, con una elevación de 5 μg/m3 en la exposición a largo plazo a PM2.5 . También se ha demostrado relación con arritmias cardíacas y paro cardíaco, (16,17) insuficiencia cardíaca, (16) enfermedad cerebrovascular (16,17) y enfermedad arterial periférica. (18) Además de los eventos coronarios descriptos previamente se halló relación entre el nivel de presión arterial en días subsiguientes a la exposición a incrementos de PM2.5 . (19)38 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 91 Suplemento 3 / 2023 Las exposiciones a más largo plazo se han relacionado con elevaciones crónicas de la presión arterial y con un aumento de la prevalencia de hipertensión arterial. (20) El aumento de la presión arterial relacionada con polución se observó también en niños y adolescentes en un reciente metanálisis. (21) Finalmente, los trastornos hipertensivos en el embarazo también se han relacionado con la polución, la cual generaría un aumento significativo de estos. (22) Existe evidencia biológica de la participación del sistema nervioso simpático en los aumentos de la presión arterial. La exposición aguda a la contaminación de escape diésel se asoció con elevación de la presión arterial con el aumento de la actividad nerviosa muscular simpática. (22,23)
En resumen, podemos decir que la contaminación atmosférica tiene efectos bien establecidos sobre la mortalidad de cualquier causa y la mortalidad cardiovascular; existe emergente evidencia que la vincula con la hipertensión arterial, diabetes, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, accidente cerebrovascular (ACV) no fatal e insuficincia cardíaca, y se requieren más estudios para demostrar su asociación con enfermedad tromboembólica y arritmias. (24)
Lamentablemente, los esfuerzos de control de la contaminación, particularmente en muchas naciones en desarrollo, están estancados o han retrocedido. El creciente número de individuos expuestos hace que sea probable que esta amenaza a la salud pública incremente el impacto en la salud cardiovascular en las próximas décadas.
Contaminación acústica
Se entiende por contaminación acústica la presencia de ruidos desagradables o perturbadores en el ambiente que superan los 65 decibeles (dB). Junto con la contaminación del aire, contribuye a más del 75% de las enfermedades atribuibles a factores ambientales en Europa. (25) Con la creciente urbanización, dicha exposición será exponencial en el futuro.
El ruido afecta de manera directa a la audición, ocasionando trastornos auditivos, o de forma indirecta mediante la perturbación del sueño, la comunicación y el estrés psicológico. El impacto sobre las funciones fisiológicas y los procesos psicológicos dependen de sus características, intensidad y naturaleza. Se origina mayoritariamente en el transporte (terrestre y aéreo), pero también puede provenir de sirenas, bocinas y maquinarias de las industrias. Los umbrales de sonido abarcan entre 70 dB para un auto en movimiento y 120 dB para el despegue de un avión. Alcanzan su punto máximo durante las últimas horas de la mañana y las horas pico de la tarde. Diferentes estudios mostraron asociación entre el ruido del tránsito y la enfermedad cardiovascular. La exposición crónica al sonido de autos, trenes o aviones se asocia con hipertensión arterial y uso de medicamentos antihipertensivos. La explicación fisiopatológica consiste en el aumento de la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco secundario a la liberación de catecolaminas. (26, 27) Existe un mayor riesgo de síndrome metabólico, obesidad y diabetes tipo 2 debido a que el ruido estimula la liberación de cortisol, lo cual contribuye a obesidad central. (28, 29) Asimismo se observó que la constante exposición a niveles diurnos por encima de 60 dB aumenta el riesgo de accidente cardiovascular, cardiopatía isquémica y mortalidad por todas las causas. (30)
Por lo tanto, podemos concluir que el ruido es un factor de riesgo cardiovascular creciente en las sociedades urbanizadas. Aún no se conoce por completo si tiene efectos diferentes, aditivos o sinérgicos con la contaminación del aire. Es probable que las mejoras evolutivas en las tecnologías de transporte (por ejemplo, automóviles eléctricos de batería o híbridos) puedan ayudar a aliviar simultáneamente la contaminación del aire/acústica, pero es una medida difícil de implementar debido al alto costo que conllevan estas tecnologías en la actualidad.
Acción sobre la polución ambiental: de lo individual a lo global
Las medidas que se deben tomar para mejorar el perfil clínico y el pronóstico de los pacientes expuestos deben incluir tanto medidas individuales como comunitarias. En este sentido, es trascendental el papel de las sociedades médicas para solicitar que los gobiernos promulguen y hagan cumplir regulaciones estrictas sobre la contaminación ambiental, trabajar para educar y concientizar a los proveedores de atención médica sobre la importancia de reducir la contaminación y los beneficios cardiovasculares que se producirían por la reducción de esta. (24,31)
Es importante que conozcamos el nivel de polución ambiental de nuestro ámbito médico. Debemos tener información sobre los niveles de contaminación atmosférica externa e interna, así como también el nivel de ruido al que están expuestos nuestros pacientes. Aunque tal información puede no estar disponible en todo el país, existen diversas aplicaciones y observatorios de contaminación que podrán brindarnos esta información.
Los médicos pueden indicar medidas individuales para reducir la exposición y el riesgo asociado. Su riesgo debe ser valorado según su susceptibilidad (pacientes con mayor riesgo relativo de sufrir eventos cardiovasculares a un mismo nivel de exposición a la polución) y vulnerabilidad (aquellos que están más expuestos a la polución). (32)
El enfoque clínico del paciente valorado por su riesgo cardiovascular debe incluir un interrogatorio focalizado en su exposición a la polución (tal como se realiza con los otros factores de riesgo) haciendo énfasis en la contaConsenso de Prevención Cardiovascular 39 minación puertas afuera en las grandes ciudades y centros industriales y a la polución puertas adentro en áreas rurales o sin acceso a formas más limpias de obtención de energía. En aquellos en quienes se identifique alta susceptibilidad o vulnerabilidad se debe recomendar:
RECOMENDACIONES
– Evitar la quema ineficiente de la biomasa para calefacción doméstica. En caso de no ser posible, asegurar un tiraje externo y una ventilación adecuados. | I | C |
– Conocer los niveles de ruido y contaminación atmosférica a los que están expuestos nuestros pacientes. | I | C |
– Priorizar las zonas de menor nivel de contaminación ambiental para realizar actividad física. | IIa | C |
El desafío no excluye generar conciencia sobre los colegas, los pacientes y, sobre todo, los gobiernos y los responsables de la legislación. En este sentido deberemos abogar por algunas medidas que beneficiarán a la comunidad toda, entre ellas podemos considerar las siguientes:– Viajar a pie; uso de bicicleta; el transporte público debe preferirse al uso de automóviles individuales, restringir el tránsito en áreas de alta polución y promover el uso de vehículos de baja emisión. – Cambiar las fuentes de energía de alta contaminación por las renovables, como la eólica, solar o geotérmica, entre otras.– Evitar la construcción de áreas de uso mixto industrial/residencial.– Desarrollar campañas de concientización sobre los efectos de la polución sobre el sistema cardiovascular. El grupo “Objetivo 25 × 25» de la Sociedad Argentina de Cardiología creó un día de concientización sobre este tema, denominado “Corazón Sano en un Ambiente Sano”. Se eligió el 26 de abril coincidiendo con el día en que se conmemora el desastre de Chernobyl, como paradigma de la contaminación del medioambiente y sus efectos sobre la salud. (32-34) Existe una urgente necesidad de elaborar estudios científicos con un diseño apropiado para testear la eficacia de las intervenciones, incluyendo por ejemplo la eficacia sobre los eventos cardiovasculares del uso de barbijos N95, filtros de aire HEPA, medicación cardioprotectora, estufas con formas de combustión limpias y modificación de conductas personales y elaboración de sistemas de alarma. Estos trabajos deberán cuantificar la exposición con dispositivos de monitoreo individual y recolectar datos para elaborar decisiones políticas basadas en el costobeneficio de cada intervención. (35) La actual carga sanitaria mundial de la contaminación atmosférica es inaceptable. El acceso a un aire limpio debe considerarse un derecho humano inalienable.
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EL PLÁSTICO Y LA SALUD CARDIOVASCULAR
Publicación sobre plásticos y enfermedad cardiovascular en el boletín Reduxxion de el Salvador.
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Reporte del COP 29 sobre cambio climático y salud
Participé como miembro de la World Heart Federation como colaborador del reporte del COP 29 (Convención Mundial de Cambio Climático de las Naciones Unidas)
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Publicación del Consejo de Cardioecología y Hábitos Saludables de la Sociedad Argentina de Cardiología.
"Polución del Aire y Enfermedad Cardiovascular: una visión desde los países de Bajos y Moderados Ingresos" del cual soy primer autor. Un verdadero hito en mi carrera como médico ecologista.
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